Begriff, Rechtsformen und Finanzierung

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Begriff und Aufgaben der Universitätskliniken

Die Hochschul- bzw. Klinikumsgesetze der Bundesländer umschreiben das Universitätsklinikum – sachlich weitgehend übereinstimmend – als die zu einer Einheit zusammengefassten Kliniken, medizinischen Institute, technischen Hilfsbetriebe und Berufsfachschulen. Lässt man zunächst die medizinischen Institute beiseite, enthält die Aufzählung alle Einrichtungen eines größeren Allgemeinkrankenhauses. So lässt sich denn auch das Universitätsklinikum mit seinen Aufgaben in der Krankenversorgung ohne weiteres unter die Legaldefinition des § 2 Nr. 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) fassen. Nach dieser Vorschrift sind Krankenhäuser Einrichtungen, in denen durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten, Leiden oder Körperschäden festgestellt, geheilt oder gelindert werden sollen oder Geburtshilfe geleistet wird und in denen die zu versorgenden Personen untergebracht und verpflegt werden können.

Dieser Krankenhausbegriff ist nicht auf den Anwendungsbereich des KHG beschränkt; er gilt für das gesamte Krankenhausrecht. Demzufolge sind die Krankenhausgesetze der Länder grundsätzlich auch auf Universitätsklinika anwendbar, es sei denn, es ist gesetzlich etwas anderes bestimmt. Das Universitätsklinikum als Krankenhaus verfolgt ausschließlich und unmittelbar gemeinnützige Zwecke i.S.d. Abgabenordnung. Damit hebt es sich von den erwerbswirtschaftlich, also mit Gewinnerzielungsabsicht betriebenen Krankenhäusern ab. Der betrieblichen Funktion nach sind Universitätsklinika als Allgemeinkrankenhäuser auf die umfassende stationäre Versorgung der Bevölkerung ausgelegt. Im Hinblick auf die medizinische Ausbildung und Forschung sind regelmäßig eine Vielzahl an Fachdisziplinen vertreten. Universitätsklinika nehmen Aufgaben der höchsten Versorgungsstufen, der Zentralversorgung und der Maximalversorgung wahr, je nach regionalen Unterschieden auch zusätzlich andere Aufgaben, in kleineren Städten die eines Kreiskranken- hauses. Hier werden überdurchschnittlich viele Patienten mit schweren und multimorbiden Erkrankungen behandelt. Viele in den Universitätskrankenhäusern durchgeführte Eingriffe können mangels Ausstattung und Sachverstand in keinem anderen Krankenhaus vorgenommen werden.

Der Bestand an medizinisch-theoretischen Instituten neben den herkömmlichen Einrichtungen eines Krankenhauses deutet darauf hin, dass das Universitätsklinikum über die Krankenver- sorgung hinaus eine weitere Funktion hat. Es dient zusätzlich der medizinischen Forschung und Lehre. Dem Klinikum obliegen dagegen keine eigenen Aufgaben in Forschung und Lehre. Es gewährleistet die Verbindung von Krankenversorgung, Forschung und Lehre, steht aber nicht selbst in der Pflicht, zu forschen und zu lehren. Das Universitätsklinikum wahrt die der Universität eingeräumte Freiheit in Forschung und Lehre und stellt sicher, dass die Mitglie- der der Universität die durch Art. 5 Abs. 3 Satz 1 Grundgesetz (GG) verbürgten Grundrechte wahrnehmen können. Von den Universitätsklinika sind die sog. Lehrkrankenhäuser abzugrenzen. Hiermit werden kommunale, gemeinnützige oder andere Krankenanstalten bezeichnet, die auf vertraglicher Grundlage klinische Ausbildungsaufgaben wahrnehmen.

Neben der Krankenversorgung und der Unterstützung von Forschung und Lehre nimmt das Hochschulklinikum Aufgaben der ärztlichen Fort- und Weiterbildung, der Aus-, Fort- und Weiterbildung von Angehörigen nichtärztlicher Berufe und weitere Aufgaben im öffentlichen Gesundheitswesen wahr.

Rechtsformen der Universitätskliniken

Die rechtliche Verselbstständigung der Universitätskliniken

Bis Ende der 90er Jahre waren die meisten Universitätsklinika in Deutschland unselbstständige Landesbetriebe bzw. rechtlich unselbstständige Anstalten des öffentlichen Rechts.Wesentliches Merkmal dieser Organisationsform war, dass das Universitätsklinikum Bestandteil der jeweiligen Universität war. Träger des Klinikums war die Universität oder auch direkt das Land. Das Land führte zudem die Rechts- und Fachaufsicht über das Universitätsklinikum.

Das Klinikum besaß keine volle Rechtsfähigkeit und war insbesondere nicht außenrechtsfähig. Demnach konnte es formal keine Anstellungsverträge schließen und verfügte über keine Arbeitgebereigenschaft. Darüber hinaus fehlten ihm Dienstherrenfähigkeit (keine eigenen Beamten), Bauherreneigenschaft und Kreditfähigkeit. Gleichwohl erfolgte die Buchführung nach kaufmännischen Regeln und das Klinikum verfügte zumeist über eine weitgehende wirtschaftliche Selbstständigkeit. In der Regel besaßen die Universitätsklinika dieser Rechtsform bereits eine eigene Verwaltung, die nicht nur für das gesamte Universitätsklinikum zuständig war, sondern auch den Fachbereich Medizin zumindest in Teilbereichen bei der Erfüllung seiner Aufgaben unterstützte.

Derzeit wird nur noch die Medizinische Hochschule Hannover (MHH) als Landesbetrieb und damit als rechtlich unselbstständiger Teil der Landesverwaltung geführt. Sie weist darüber hinaus als einzige medizinische Hochschule Deutschlands weitere Besonderheiten auf. So ist der Vorstand zugleich Präsidium der Hochschule und der Senat entspricht in Funktion und Zusammensetzung in etwa dem Fachbereichsrat/Fakultätsrat anderer Standorte. Da es sich um eine Medizinische Hochschule handelt, erübrigt sich die Existenz einer gesonderten „Medizinischen Fakultät“ als organisatorische Grundeinheit der Hochschule.

Die rechtliche Verselbstständigung von Universitätskliniken, die bis in die 90er Jahre hinein – wie bereits erwähnt – als unselbstständige Anstalt der jeweiligen Universität keine Rechtsfähigkeit besaßen und haushaltsrechtlich als Landesbetrieb geführt wurden, begann im Jahre 1998. Den Boden für diese Entwicklung hatten die Empfehlungen der Kultusministerkonferenz (KMK) und desWissenschaftsrates von 1995 bereitet.

Damit sich ein Hochschulkrankenhaus im Wettbewerb behaupten könne, müsse es – so wurde argumentiert – ein hohes Maß an Handlungsfähigkeit und Flexibilität in der Unternehmensführung besitzen. Die für die Wirtschaftsführung erforderliche Eigenständigkeit und notwendigen Freiräume könnten in vollem Umfang erst auf der Grundlage einer rechtlichen Verselbstständigung erreicht werden. Eine nicht rechtsfähige Anstalt sei als Organisationsform für ein Hochschulklinikum daher nicht mehr zeitgemäß. Während die KMK für die Universitätskliniken die rechtlich selbstständige Anstalt des öffentlichen Rechts präferierte und nur hilfsweise an eine GmbH-Lösung gedacht hatte, hat der Wissenschaftsrat dafür plädiert, die Universitätskliniken in privatrechtliche Organisationsformen zu überführen.

Die Mehrheit der Bundesländer hat sich inzwischen für die „rechtsfähige Anstalt des öffentlichen Rechts“ als Organisationsmodell der Universitätskliniken entschieden. Wird das Klinikum in der Rechtsform der rechtsfähigen Anstalt betrieben, so spricht man auch von der „Anstaltslösung“. Daneben findet sich in einigen Bundesländern auch die „Körperschaftslösung“, bei der das Universitätsklinikum in der Rechtsform der rechtsfähigen Körperschaft des öffentlichen Rechts betrieben wird. Mit der Privatisierung des Universitätsklinikums Gießen und Marburg im Bundesland Hessen ist ein weiteres Modell hinzugekommen. Das hessische Beispiel zeigt, dass die Führung eines Universitätsklinikums in einer Rechtsform des privaten Rechts den Bereich bloßer politischer Zielvorstellungen verlassen hat und Realität geworden ist. Zu beachten ist, dass die Rechtsformallien für die Bewertung eines Organisationsmodells nur bedingt aussagefähig ist; entscheidend ist immer auch die Gestaltung der inneren Struktur im Einzelfall.

Ergänzend ist noch darauf hinzuweisen, dass sich mit Blick auf die Organisationsstrukturen innerhalb der Universitätsmedizin in Deutschland formal zwei verschiedene Organisationsmodelle unterscheiden lassen. Bilden Medizinische Fakultät (Forschung und Lehre) und Universitätsklinikum (Krankenversorgung) eine rechtliche Einheit,wird dies zumeist als „Integrationsmodell“ bezeichnet. Sind die Aufgaben und ihre Träger rechtlich getrennt, so ist vom „Kooperationsmodell“ die Rede. Die Entscheidung für das eine oder andere Organisationsmodell bedingt zugleich weitgehend die Wahl der Rechtsform, in der Medizinische Fakultät und Universitätsklinikum verfasst sind. So geht die Umsetzung des Kooperationsmodells zumeist mit der rechtlichen Verselbstständigung der Universitätsklinika als Anstalt des öffentlichen Rechts einher, während das Integrationsmodell i. d. R. Körperschaftslösungen erfordert.

Universitätskliniken in der Rechtsform einer rechtsfähigen Anstalt des öffentlichen Rechts

Wie zuvor bereits erwähnt, werden heute die meisten Hochschulkliniken in der Rechtsform der rechtsfähigen Anstalt des öffentlichen Rechts betrieben, so in Baden-Württemberg, in Bayern, in Nordrhein-Westfalen, im Saarland, in Sachsen, in Sachsen-Anhalt und in Schleswig-Holstein. Wird das Klinikum in der Rechtsform der rechtsfähigen Anstalt betrieben, so spricht man auch von der „Anstaltslösung“. Diese Organisationsform soll die Wirtschaftlichkeit der Universitätsklinika erhöhen und flexibleres Handeln ermöglichen.

Die rechtsfähige Anstalt des öffentlichen Rechts ist wie die unselbstständige Anstalt ein Zusammenschluss von sachlichen und persönlichen Mitteln zur Erreichung eines bestimmten Zwecks. Sie ist zudem – und das hebt sie von der unselbstständigen Anstalt ab – juristische Person des öffentlichen Rechts, also (voll-)rechtsfähig. Die Möglichkeiten der Ausformung rechtsfähiger Anstalten des öffentlichen Rechts sind groß. Soweit Landesorganisationsgesetze bestehen, enthalten diese nur am Rande Vorschriften über die Organisation von juristischen Personen des öffentlichen Rechts; in erster Linie finden sich dort solche über deren Errichtung und Aufsicht. Ungeschriebene Regeln für die Struktur rechtsfähiger Anstalten binden zumindest nicht den Gesetzgeber.

Das Wissen um die Vorteile einer privaten Rechtsform einerseits und die teilweise „störenden“ Vorschriften des Gesellschaftsrechts – z. B. Formvorschriften, Konkursfähigkeit – andererseits haben dazu geführt, unter Ausnutzung des gesetzgeberischen Gestaltungsspielraums eine „Kapitalgesellschaft öffentlichen Rechts“ zu konstruieren. Hierfür bietet sich die Anstalt des öffentlichen Rechts an. Bei entsprechender Ausgestaltung kann eine Anstalt des öffentlichen Rechts wie eine Gesellschaft mit beschränkter Haftung (GmbH) oder Aktiengesellschaft geführt werden und Kredite aufnehmen. Diese Entwicklung hat, was die innere Ausformung betrifft, zu einer gewissen Angleichung privat-rechtlicher und öffentlich-rechtlicher Rechtsformen geführt. Das gilt auch für die Universitätsklinika. In Baden-Württemberg und Sachsen werden gar die Vorschriften des Aktienrechts im Übrigen für anwendbar erklärt.

Die mit der Wahl der rechtsfähigen Anstalt des öffentlichen Rechts als Organisationsform für das Universitätsklinikum verbundenen rechtlichen Folgen können hier nur angedeutet werden. Die rechtliche Verselbstständigung des Universitätsklinikums eröffnet z. B. die Möglichkeit, Beschäftigungsverhältnisse der in der Hochschulmedizin tätigen Personen mit dem Klinikum zu begründen. Konsequenzen ergeben sich darüber hinaus auch im Personalvertretungsrecht. Die Rechnungslegung bei den als rechtsfähige Anstalt des öffentlichen Rechts geführten Klinika erfolgt nach handelsrechtlichen Grundsätzen. Da die Krankenhaus-Buchführungsverordnung (KHBV) nach § 1 Abs. 1 Satz 1 KHBV für alle Krankenhäuser unabhängig von deren Rechtsform gilt, sind die Unterschiede gering. Im Übrigen ergeben sich bei der Wahl der rechtsfähigen Anstalt keine steuerlichen Nachteile. Die verselbstständigten Universitätsklinika verfolgen – wie bereits erwähnt – nach den Hochschul- bzw. Klinikagesetzen der Bundes- länder ausschließlich und unmittelbar gemeinnützige Zwecke im Sinne der Abgabenordnung und sind daher von der Körperschaft- und Gewerbesteuer befreit.

Universitätskliniken in der Rechtsform einer rechtsfähigen Körperschaft des öffentlichen Rechts

Anders als in den zuvor genannten Bundesländern haben sich die Landesgesetzgeber in Berlin, Hamburg, Rheinland-Pfalz, Mecklenburg-Vorpommern und Thüringen für das sog. „Körperschaftsmodell“ entschieden und ihre Universitätskliniken als rechtsfähige Körperschaften des öffentlichen Rechts errichtet. Wie die Anstalt weist die Körperschaft des öffentlichen Rechts, die regelmäßig durch einen staatlichen Hoheitsakt errichtet wird, einen Bestand an sachlichen und personellen Mitteln auf.

Von der Anstalt unterscheidet sie sich durch ihre mitgliedschaftliche Struktur. Während die Anstalt in aller Regel Benutzer hat, besitzt die Körperschaft Mitglieder, denen ein bestimmtes Maß an Einfluss gewährt werden muss. So sehr die mitgliedschaftliche Struktur als Charakteristikum der Körperschaft anerkannt ist, finden sich in Rechtsprechung und Literatur doch nur selten nähere Ausführungen zu Art und Maß des mitgliedschaftlichen Einflusses. Einigkeit dürfte insoweit bestehen, als dem Gesetzgeber ein Gestaltungsspielraum bei der Ausformung der inneren Strukturen zukommt. Eine Körperschaft des öffentlichen Rechts dient primär öffentlichen Zwecken, kann aber auch private Interessen befriedigen. Als juristische Person des öffentlichen Rechts besteht sie unabhängig vom Wechsel ihrer jeweiligen Mitglieder und ist selbst rechts- und handlungsfähig. Bezogen auf die Universitätsmedizin bedeutet dies, dass Universitätsklinikum und Medizinische Fakultät eine gemeinsame, mitgliedschaftlich strukturierte Rechtspersönlichkeit haben. Für die Zusammenarbeit zwischen Klinikum und Universität/Fakultät kommt dabei das sog. Integrationsmodell zum Tragen. Da Körperschaftsstrukturen mit ihren breit angelegten Mitwirkungsrechten nicht recht zum – auf effektive Leitungsstrukturen angewiesenen – Krankenhaus zu passen scheinen, mag es verwundern, das Universitätsklinikum in die Rechtsform einer Körperschaft des öffentlichen Rechts eingebettet zu sehen.

Wenn beispielsweise in Hamburg gleichwohl das Universitätsklinikum Eppendorf seit dem 15. September 2001 als rechtsfähige Körperschaft des öffentlichen Rechts organisiert ist, erklärt sich das daraus, dass nicht nur das frühere Universitäts-Krankenhaus Eppendorf, sondern zugleich der Fachbereich Medizin, also der gesamte Bereich der Hochschulmedizin unter dem gemeinsamen Dach einer rechtsfähigen Körperschaft des öffentlichen Rechts zusammengeführt worden ist. Das Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf ist nach § 1 Abs. 1 UKEG Gliedkörperschaft der Universität Hamburg. Das hamburgische Modell der Hochschulmedizin lehnt sich im Ansatz an die Struktur einer medizinischen Hochschule an. Von den nachfolgenden Körperschaftslösungen in Berlin und Thüringen unterscheidet es sich dadurch, dass es kein die Krankenversorgungs- und Wissenschaftsseite integrierendes Leitungsorgan besitzt. Im Rahmen der Körperschaftsstruktur bleiben Klinikum und Medizinische Fakultät als getrennte Einheiten bzw. Betriebsbereiche erkennbar.

Aufbauend auf dem hamburgischen Modell wurden im Land Berlin mit dem „Vorschaltgesetz zum Gesetz über die Umstrukturierung der Hochschulmedizin im Land Berlin (HS-Med-G) vom 27. Mai 2003 die medizinischen Fachbereiche und Klinika der Freien Universität Berlin sowie der Humboldt-Universität zu Berlin zu einer Körperschaft des öffentlichen Rechts „Charité-Universitätsmedizin Berlin“ vereint, die wiederum Gliedkörperschaft beider Universitäten und seit dem 23. April 2015 auch Gliedkörperschaft des Berliner Instituts für Gesundheitsforschung (BIG) ist. Im Gegensatz zu den Regelungen in Hamburg wurde hier ein integraler Aufbau mit z. T. gemeinsamen Organen für die Bereiche Forschung, Lehre und Krankenversorgung gewählt.

Nach § 91 Abs. 1 Satz 1 des Thüringer Hochschulgesetzes (ThürHG) vom 21. Dezember 200643 ist im Bundesland Thüringen das Universitätsklinikum Jena eine rechtsfähige Teilkörperschaft der Frie-drich-Schiller-Universität Jena. Mitglieder der Teilkörperschaft sind die am Universitätsklinikum Jena hauptberuflich Tätigen sowie die Studierenden, die für einen dem Universitätsklinikum Jena zugeordneten Studiengang der Friedrich-Schiller-Universität Jena immatrikuliert sind; sie sind zudem Mitglieder der Friedrich-Schiller-Universität Jena (§ 91 Abs. 1 Satz 2 ThürHG). Nach § 91 Abs. 3 Satz 1 ThürHG gibt sich das Universitätsklinikum Jena nach Maßgabe des Sechsten Teils des Thüringer Hochschulgesetzes eine Grundsatzung, die insbesondere Festlegungen zu den Befugnissen, Mitgliedschaftsrechten sowie der Organisationsstruktur trifft, sowie andere zur Erfüllung ihrer Aufgaben und Regelung ihrer Angelegenheiten erforderlichen Satzungen.

Nachdem das Land Rheinland-Pfalz – wie bereits erwähnt – als erstes Bundesland Mitte 1997 mit Wirkung zum 1. Januar 1998 das bis dahin rechtlich unselbstständige Klinikum der Johannes Gutenberg-Universität Mainz zunächst als rechtsfähige Anstalt des öffentlichen Rechts errichtet hatte, wird dieses Klinikum seit dem 1. Januar 2009 nach § 1 Abs. 1 des Universitätsmedizingesetzes (UMG) vom 10. September 2008 nunmehr als rechtsfähige Körperschaft des öffentlichen Rechts „Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz“ (Universitätsmedizin) fortgeführt und ist seitdem hochschulrechtlich in die Universität integriert. Dem Vorbild in Hamburg und Berlin folgend ist die Universitätsmedizin damit auch im Land Rheinland-Pfalz als sog. Integrationsmodell organisiert, bei dem der Fachbereich Medizin und das Universitätsklinikum in einer organisatorischen Einheit zusammengeführt sind. Darin liegt keine Rückkehr zur früheren Organisation des Universitätsklinikums als unselbstständiger Teil der Universität Mainz, sondern eine Weiterentwicklung: Kernelemente sind die organisationsrechtliche Verbindung von Fachbereich Medizin und Universitätsklinikum zu einer juristischen Person des öffentlichen Rechts (oder auch des privaten Rechts) mit eigener Rechtsfähigkeit sowie die hochschulrechtliche Verbindung der Universitätsmedizin mit der Universität. Die durch das Universitätsmedizingesetzes (UMG) vom 10. September 2008 herbeigeführten Strukturänderungen sollen die Rahmenbedingungen sowohl für Forschung und Lehre als auch für die Krankenversorgung verbessern und zugleich die grundgesetzlich verbürgte Frei- heit von Forschung und Lehre weiterhin gewährleisten. In der internen Organisationsstruktur der Universitätsmedizin werden die bisherigen Organe des Fachbereichs Medizin und des Universi- tätsklinikums mit strafferen Entscheidungswe-gen abgebildet. Mit § 25 Abs. 1 Satz 1 UMG wird darüber hinaus die Landesregierung ermächtigt, mit Zustimmung des Haushalts- und Finanzausschusses des Landtages durch Rechtsverordnung die nach § 1 UMG errichtete Körperschaft des öffentlichen Rechts nach Maßgabe der §§ 301 - 304 des Umwandlungsgesetzes vom 28. Oktober 1994 in der jeweils geltenden Fassung in eine Gesellschaft mit beschränkter Haftung (Universitätsmedizin GmbH) umzuwandeln.

Universitätskliniken in der Rechtsform des privaten Rechts

Aus den vorangegangenen Ausführungen ist deutlich geworden, dass die meisten Universitätsklinika in Deutschland bislang noch in öffentlich-rechtlicher Organisationsform – als rechtsfähige Anstalt oder Körperschaft des öffentlichen Rechts – betrieben werden. In einigen Bundesländern werden Universitätskliniken mittlerweile jedoch auch schon als Gesellschaft mit beschränkter Haftung (GmbH), also in einer Rechtsform des privaten Rechts geführt. Der Zwang zur wirtschaftlichen Betriebsführung wird durch die Einführung pauschalierter Entgelte für Krankenhausleistungen und die dadurch bedingte Wettbewerbsverschärfung unter den Krankenanstalten weiter steigen. Die allgemeinen Privatisierungstendenzen im Krankenhauswesen werden – so darf vermutet werden – früher oder später auch die Universitätsklinika zunehmend erfassen. Dass die Privatisierung von Universitätskrankenhäusern den Bereich bloßer politischer Zielvorstellungen inzwischen verlassen hat, zeigt – wie bereits erwähnt – insbesondere das hessische Beispiel mit der Privatisierung des Universitätsklinikums Gießen und Marburg. In dieser bislang weitestgehenden organisatorischen Änderung hat das Land Hessen die Univer-sitätskliniken Gießen und Marburg zunächst zu einer rechtsfähigen Anstalt des öffentlichen Rechts zusammengelegt, diese sodann in eine GmbH umgewandelt und 95 Prozent der Geschäftsanteile Anfang 2006 an einen privaten Krankenhauskonzern veräußert. In diesem Zusammenhang ist – erneut – die in § 25 Abs. 1 des Universitätsmedizingesetzes des Landes Rheinland-Pfalz normierte Ermächtigung zur Umwandlung des Universitätsklinikums von einer Körperschaft des öffentlichen Rechts in eine GmbH hervorzuheben. Von dieser Ermächtigung hat die Landesregierung bisher keinen Gebrauch gemacht; es bleibt abzuwarten, ob dies im Hinblick auf die allgemeinen Privatisierungstendenzen noch erfolgen wird.

Die Gesellschaft mit beschränkter Haftung (GmbH) als private Rechtsform für das Universitätsklinikum

Gesellschaften mit beschränkter Haftung können nach § 1 GmbHG nach Maßgabe der Bestimmungen des GmbH-Gesetzes zu jedem gesetzlich zulässigen Zweck errichtet werden, darunter auch zum Betrieb eines Krankenhauses, das der Forschung und Lehre zu dienen verpflichtet ist. Die GmbH ist gem. § 13 Abs. 1 GmbHG eine juristische Person, für deren Verbindlichkeiten nur das Gesellschaftsvermögen haftet (§ 13 Abs. 2 GmbHG). Sie hat zudem die Möglichkeit der Eigenfinanzierung durch den Zugang zum Kapitalmarkt. Im Vergleich zur Aktiengesellschaft ist die GmbH aber einfacher und durch weniger zwingende Vorschriften geprägt, lässt also den Gesellschaftern einen größeren Gestaltungsspielraum bei der Regelung der inneren Struktur. Die GmbH hat nur zwei zwingend vorgeschriebene Organe, nämlich einen oder mehrere Geschäftsführer (vgl. § 6 Abs. 1 GmbHG) und eine Gesellschafterversammlung (vgl. § 48 GmbHG). Die Bildung eines Aufsichtsrats liegt im Belieben der Gesellschafter, sofern sie sich nicht zwingend aus der bundesweit gültigen Mitbestimmungsgesetzgebung ergibt. Der größte Einfluss in der GmbH kommt den Gesellschaftern zu. Sie bestellen und ent- lasten die Geschäftsführer, prüfen und überwachen die Geschäftsführung (vgl. § 46 Nr. 5 und 6 GmbHG). Alle Grundlagenentscheidungen sind von ihnen zu treffen. Die Geschäftsführer unterliegen den Weisungen der Gesellschafterversammlung (§ 37 Abs. 1 GmbHG). Wenn ein Aufsichtsrat eingerichtet worden ist, gelten grundsätzlich die für den Aufsichtsrat bestehenden Vorschriften des Aktienrechts, es sei denn, im Gesellschafsvertrag ist etwas anderes bestimmt (vgl. § 37 Abs. 1 GmbHG).

Als Gesellschaft mit beschränkter Haftung (GmbH) geführte Universitätsklinika

Als GmbH geführte Universitätsklinika gibt es bisher in Baden-Württemberg (Mannheim) und Hessen (Gießen/Marburg):

Das „Mannheimer Modell“=

Die zur Universität Heidelberg gehörige Medizinische Fakultät Mannheim kooperiert mit der Klinikum Mannheim gGmbH, einer gemeinnützigen GmbH mit der Stadt Mannheim als alleiniger Gesellschafterin und Trägerin. Die Zusammenarbeit zwischen Klinikum und Fakultät erfolgt dabei auf der Basis gesonderter Verträge, die sich an den gesetzlichen Rahmenbedingungen orientieren, die auch für die übrigen vier Medizinstandorte in Baden-Württemberg gelten, und entspricht dem Kooperationsmodell. Die eigentliche Geschäftsführung des Klinikums obliegt einem Geschäftsführer der gGmbH. Die Mannheimer Fakultät war in Deutschland die erste Fakultät, die hauptsächlich mit einem Klinikum in privatrechtlicher Rechtsform zusammenarbeitete. Im März 2001 wurde das Klinikum vom Land zudem berechtigt, den Titel „Universitätsklinikum“ zu tragen.

Das „Hessische Modell“

Mit seiner Regierungserklärung vom 14. Dezember 2004 hatte der Hessische Ministerpräsident die Absicht der Landesregierung bekanntgegeben, die beiden Universitätskliniken Gießen und Marburg zunächst zu fusionieren und dann zum 1. Januar 2006 – bundes- und wohl auch europaweit zum ersten Mal – den Betrieb des Universitätsklinikums einem privaten Klinikbetreiber zu übertragen. Ziel war die langfristige Sicherung beider Standorte in Gießen und Marburg, ihre Wettbewerbsfähigkeit und betriebswirtschaftliche Stabilität. In Umsetzung der Entscheidung der Landesregierung wurden die beiden jeweils als Anstalt des öffentlichen Rechts organisierten Universitätsklinika Gießen und Marburg zunächst durch das Gesetz über die Errichtung des Universitätsklinikums Gießen und Marburg (UK-Gesetz) vom 16. Juni 2005 zu einem Hochschulklinikum zusammengelegt, ebenfalls in der Rechtsform einer rechtsfähigen Anstalt des öffentlichen Rechts. Mit Verordnung vom 1. Dezember 2005 erfolgte sodann die Umwandlung des Universitätsklinikums Gießen und Marburg in eine GmbH. Durch Gesetz vom 15. Dezember 2005 wurden schließlich das Universitätsklinikumsgesetz (UniKlinG) sowie das Hessi- sche Hochschulgesetz entsprechend angepasst.

Im Rahmen des Mitte 2005 begonnenen Bieterverfahrens nahm das Land Hessen am 4. Ja- nuar 2006 das Angebot der Rhön-Klinikum Aktiengesellschaft (AG) an. Letztere erwarb für 112 Mio. Euro einen Anteil von 95 Prozent an der Klinikums-GmbH. Das Land Hessen sicherte sich durch einen 5-prozentigen Gesellschaftsanteil einen Zustimmungsvorbehalt in der Gesellschafterversammlung bei allen wesentlichen, bestandsrelevanten Entscheidungen. Neben dem Kauf-, Abtretungs- und Gesellschaftsvertrag sind rechtgeschäftliche Grundlage des nunmehr seit Januar 2006 in privater Rechtsform als GmbH geführten Universitätsklinikums Gießen und Marburg ein zwischen dem Land Hessen, der Rhön-Klinikum AG und der Klinikums-GmbH geschlossener Konsortialvertrag sowie ein von der Justus-Liebig-Universität Gießen, der Philipps-Universität Marburg und der Klinikums-GmbH unterzeichneter Kooperationsvertrag. Während der Konsortialvertrag die grundlegenden unternehmerischen und konzeptionellen Ziele der Vertragspartner beinhaltet, werden im Kooperationsvertrag die Beziehungen zwischen dem Klinikum und den medizinischen Fachbereichen geregelt.

Das vorgenannte Modell ist durch einige Besonderheiten charakterisiert. Als Organe neben der Geschäftsführung und dem Aufsichtsrat verfügt das Klinikum über eine Gesellschafterversammlung und eine sog. „Ständige Kommission für Forschung und Lehre“ (SKFL)60. Sie ist zuständig für Entscheidungen aller Sachverhalte, die den Kooperationsvertrag betreffen sowie aller sonstigen Forschung und Lehre betreffenden Fragen. Organe auf Seiten der Fachbereiche sind, wie bei allen hessischen Universitäten, das Dekanat und der Fachbereichsrat. Zur Vorbereitung von Strukturentscheidungen der Fachbereiche Gießen und Marburg wurde zudem eine gemeinsame Strukturkommission gebildet. Das Klinikum verfügt über eine mehrstufige Ge- schäftsleitung, bei der zwischen der Geschäftsführung als Gesellschaftsorgan der Universitätsklinikum-GmbH und der erweiterten Geschäftsleitung unterschieden wird. Anders als bei den Anstalten des öffentlichen Rechts sind die Dekane nicht Mitglieder des eigentlichen Vorstands, d. h. der Geschäftsführung der GmbH, haben jedoch einen Gaststatus mit Antragsrecht in den Sitzungen der Geschäftsführung. Mitglieder der Erweiterten Geschäftsführungskon- ferenz (EGK) sind neben den Geschäftsführern i.S.d. GmbH-Gesetzes weitere Mitglieder, die nicht Geschäftsführer sind. Zur Konfliktlösung und zur Wahrnehmung der Belange von Forschung und Lehre wurde ein mehrstufiges Verfahren etabliert. So kann die SKFL mit der Erörterung und Entscheidung aller Fragen aus dem Kooperationsvertrag und aller sonstigen Fragen, die Forschung und Lehre im Verhältnis zwischen Universität und dem Fachbereich einerseits und der Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH betreffen, befasst werden. Entscheidungen der SKFL bedürfen der Zustimmung aller ihrer Mitglieder. Kommt eine Einigung zwischen Universität und Klinikum in der SKFL nicht zustande, entscheidet auf Antrag die Schlichtungskommission. Die Entscheidungen der Schlichtungskommission unterliegen der Rechtsaufsicht des Landes und der verwaltungsgerichtlichen Kontrolle. Im Bereich der Strukturplanung gibt es einen Zustimmungsvorbehalt des Klinikums zu Strukturentscheidungen des Fachbereichs in Angelegenheiten der klinischen Medizin. Gesonderte Zustimmungsvorbehalte des Fachbereichs zu Strukturentscheidungen des Klinikums sind demgegenüber nicht direkt vorgesehen. Zustimmungserfordernisse seitens der Fakultät ergeben sich vielmehr indirekt aus dem gesamten Vertragswerk.

Sonderformen der Zusammenarbeit von Universitäten mit Krankenhäusern in unterschiedlicher Trägerschaft

Das „Regensburger Modell“

Das „Regensburger Modell“ der Universitätsmedizin63 ist charakterisiert durch die Kooperation von drei Fakultäten (Medizin und zwei naturwissenschaftliche Fakultäten) der Universität Re- gensburg, dem Universitätsklinikum als Anstalt des öffentlichen Rechts sowie vier externen Klinikträgern, die Krankenhäuser in Regensburg und dem Umland betreiben und mit deren Hilfe insgesamt sechs Fächer (Neurologie, Psychiatrie, Urologie, Frauenheilkunde, Pädiatrie und Orthopädie) in der Uni-versitätsmedizin abgedeckt werden. Basis der Zusammenarbeit sind bilaterale Kooperationsverträge zwischen der Universität und dem jeweiligen Kranken- hausträger. Die leitenden Ärzte der kooperi-erenden Kliniken sind zugleich berufene Professo- ren der Universität. Eine personelle Verzahnung zwischen den Leitungsorganen von Fakultät und Universität einerseits und den externen Kranken-häusern und ihren Trägern andererseits besteht nicht. Die Zusammenarbeit zwischen Universität und Universitätsklinikum hingegen entspricht dem Kooperationsmodell, wie es an den übrigen vier Standorten der Universitätsme- dizin in Bayern ausgestaltet ist.

Das „Bochumer Modell“

In Bochum kooperiert die Medizinische Fakultät der staatlichen Ruhr-Universität nicht mit einem privatrechtlichen Klinikum in städtischer Trägerschaft, sondern mit neun verschiedenen Krankenhäusern der Region in unterschiedlicher Trägerschaft („Bochumer Modell“). Basis der Zusammenarbeit ist ein einheitlicher Kooperationsvertrag zwischen der Universität und den kooperierenden Kliniken, die auf diese Weise ein „virtuelles“ Universitätsklinikum bilden. Die leitenden Ärzte der Krankenhäuser sind zugleich berufene Professoren der Universität. Eine personelle Verzahnung zwischen den Leitungsorganen von Fakultät und Universität einerseits und den Krankhäusern und ihren Trägern anderseits besteht nicht.

Die Private Universität Witten/Herdecke gGmbH

Einen weiteren Sonderfall stellt die Medizin an der Privaten Universität Witten/Herdecke gGmbH dar. Hier kooperieren eine private Universität und deren Fakultät für Medizin mit verschiedenen Krankenhäusern in unterschiedlichen Trägerschaften (öffentlich-rechtliche und private Rechtsformen). Basis der Kooperationen sind hier verschiedene Kooperationsverträge mit den jeweiligen Krankenhausträgern. Charakteristisch für die Universitätsmedizin in Witten/Herdecke ist darüber hinaus, dass die weit überwiegende Anzahl der Professoren der Medizin (insbesondere in den Klinischen Fächern) keine hauptberuflichen Hochschullehrer der privaten Universität sind, sondern als außerplanmäßige Professoren neben ihrer Tätigkeit als (leitende) Ärzte in den jeweiligen Krankenhäusern Lehraufgaben für die UWH erfüllen.

Finanzierung der Universitätskliniken

Das Prinzip der dualen Finanzierung und die Trennung der Kosten für Forschung, Lehre und Krankenversorgung

Aufgrund des Funktionszusammenhanges zwischen Krankenversorgung, Forschung und Lehre gehören Universitätskrankenhäuser sowohl dem Gesundheits- als auch dem Hochschulsystem an und werden daher finanziell auch aus beiden Systemen gespeist.

Grundsätzlich gilt für Krankenhäuser gem. § 4 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG)66 das Prinzip der dualen Finanzierung: Auf der einen Seite beschränkt sich die staatliche Förde- rung nach den §§ 8 - 11 KHG auf die Investitionskosten der Krankenhäuser, die gem. § 9 KHG von den Ländern allein getragen werden, und nach §§ 12 – 15 KHG auf die zusätzliche (Investitions-)Förderung von Vorhaben der Länder zur Verbesserung der Struktur der Kranken-hausversorgung, deren Kosten mindestens zur Hälfte von den Ländern und im Übrigen aus Mittel der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds (Strukturfonds) getragen werden (§ 12 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 KHG).

Auf der anderen Seite sollen die laufenden Betriebskosten über Pflegesätze von den Benutzern bzw. den zuständigen Kostenträgern, also insbesondere von den Krankenkassen, getragen werden (§§ 16 - 20 KHG). Das Prinzip der dualen Finanzierung gilt grundsätzlich auch für die Universitätskliniken. Aufgrund des Funktionszusammenhangs zwischen Krankenversorgung, Forschung und Lehre gelten aber gem. § 5 Abs. 1 Nr. 1 KHG die allgemeinen Regeln über die öffen-tliche Investitionsförderung für Universitätsklinika nicht. Es bedarf daher spezieller Finanzierungsregelungen, die sich in den jeweiligen Landes- hochschulgesetzen bzw. in den Landesgesetzen über Universitätsklinika finden.

So finanziert beispielsweise der Freistaat Bayern gem. Art. 3 Abs. 2 Satz 2 des BayUniKlinG nach Maßgabe des Staatshaushalts die staatlichen Aufgaben der Medizinischen Fakultät in Forschung und Lehre und stellt Mittel für sonstige nicht voll vergütete betriebsnotwendige Aufwendungen (sonstige Trägeraufgaben) und Investitionen nach Maßgabe des Staatshaushalts zur Verfügung. Diese fließen, als Bestandteil der jährlichen globalen Zuweisungen, teilweise an die Universi-täten, teilweise aber auch an die Universitätsklinika. Auch das Land Baden-Württemberg gewährt nach § 6 Abs. 3 UKG dem Universitätsklinikum für Investitionen und sonstige betriebsnotwendige Kosten Zuschüsse nach Maßgabe des Staatshaushaltsplans. Außerdem erhalten die Unikliniken in Baden-Württemberg im Auftrag des Landes Mittel durch die Universität zur Deckung des Aufwandes für die Aufgabenerfüllung in Forschung und Lehre (§ 6 Abs. 2 UKG).

Das Kardinalproblem der Finanzierung besteht darin, die Finanzkreisläufe von Forschung und Lehre auf der einen und der Krankenversorgung auf der anderen Seite auseinander zu halten. Die lange Zeit übliche Praxis, 20 Prozent der Kosten für die Krankenversorgung wegen einer angenommenen Bedingtheit durch Forschung und Lehre pauschal zu erstatten, hat ein wechselseitiges Misstrauen zwischen Krankenkassen und Staat erzeugt.

Die Krankenkassen wollen mit den Pflegesätzen nicht Forschung und Lehre, der Staat hingegen möchte nicht die Krankenversorgung bezuschussen. Daher sieht beispielsweise § 16 Abs. 1 und 2 des Gesetzes über das Universitätsklinikum des Saarlandes grundsätzlich eine Trennungsrechnung zwischen den beiden Aufgabenbereichen vor. Auch im Freistaat Bayern wird gem. Art. 3 Abs. 2 BayUniKlinG zwischen den verschiedenen Bereichen unterschieden, wobei diese Differenzierung auch im Rechnungswesen ihren Niederschlag gefunden hat (Art. 5 Abs. 2 Satz 2 BayUniKlinG). Zu betonen ist allerdings, dass die Anforderungen an die Trennungsrechnung angesichts der Einheit von Lehre, Forschung und Krankenversorgung nicht überspannt werden dürfen, da in der Klinik ebenso geforscht und gelehrt wird.

Staatliche Finanzierung

Die staatliche Finanzierung der Universitätsklinika ruht grundsätzlich auf zwei Säulen: Der Finanzierung der laufenden Kosten für Forschung und Lehre durch sog. Landeszuführungsbeträge und der Investitionskostenfinanzierung, die seit der verfassungsrechtlichen Reform der bundesstaatlichen Ordnung (Föderalismusreform) im Jahre 2006 nicht mehr im Katalog der Gemeinschaftsaufgaben von Bund und Ländern enthalten ist und nunmehr grundsätzlich in die alleinige Zuständigkeit der Länder fällt. Zusätzlich und insoweit beide Finanzierungssäulen betreffend, können Bund und Länder unter bestimmten Voraussetzungen Vereinbarungen über die (finanzielle) Förderung von Wissenschaft, Forschung und Lehre treffen.

Finanzierung der laufenden Kosten für Forschung und Lehre durch Landeszuführungsbeträge

Die Finanzierung der laufenden Kosten für Forschung und Lehre der Universitätskliniken durch Landeszuführungsbeträge ist in den Landeshochschulgesetzen bzw. den Gesetzen der Länder über die Universitätsklinika teilweise ausdrücklich festgeschrieben. Ohne Anspruch auf Vollständigkeit sei insoweit insbesondere auf die folgenden landesrechtlichen Regelungen hingewiesen:

Bayern

Im Freistaat Bayern erfolgt die Finanzierung der laufenden Kosten der Universitätsmedizin durch sog. konsumtive Landeszuführungsbeträge. Diese teilen sich auf in Zuwendungen an die Universitäten und an die Universitätsklinika. Die entsprechende spezielle Finanzierungsregelung findet sich in Art. 3 Abs. 2 Satz 2 BayUniKlinG. Danach finanziert – wie bereits erwähnt – der Freistaat Bayern nach Maßgabe des Staatshaushalts die staatlichen Aufgaben der Medizinischen Fa- kultät in Forschung und Lehre und stellt Mittel für sonstige nicht voll vergütete betriebsnotwendige Aufwendungen (sonstige Trägeraufgaben) und Investitionen zur Verfügung. Die Zuweisung an die Universitätsklinika ist Bestandteil der globalen Zuwendungen an alle Fakultäten; eine gesonderte Ausweisung des auf die Medizin entfallenden Anteils erfolgt nicht. Sie enthalten die Mittel für Forschung und Lehre, insbesondere für wissenschaftliche und studentische Hilfskräfte, für Lehraufträge und Gastprofessoren, nicht aber die laufenden Personalausgaben für das wissenschaftliche Personal und weitgehend auch nicht für sächliche Mittel.

Die Zuweisungen an die Universitätsklinika sollen zum einen die Kosten für Forschung und Lehre (insbesondere Grundausstattung, projektgebundene Forschung, akademische Lehrkrankenhäuser) abdecken, wobei sich stets das Problem der Abgrenzung zur nicht durch den Staat zu finanzierenden Krankenversorgung stellt. Zum anderen werden sog. sonstige Trägeraufgaben finanziert, die etwa 30 Prozent des Zuführungsbetrages ausmachen. Das sind nicht entgeltfähige bzw. nicht voll vergütete betriebsnotwendige Aufwendungen wie der Bauunterhalt, Mieten, Aus- und Weiterbildung sowie dem Personal dienenden Leistungen. Die Zuschüsse für Forschung und Lehre auf der einen und für die sonstigen Trägeraufgaben auf der anderen Seite werden im Freistaat Bayern bislang nicht getrennt ausgewiesen.

Der Gesetzgeber strebt dies zwar an, ist aber der Ansicht, dass es derzeit noch bei der einheitlichen Zuweisung bleiben müsse, um Brüche in der Erfolgsrechnung der Klinika zu vermeiden. Aus diesem Grunde ist die konkrete Verteilung der Mittel Gegenstand der Zusammenarbeit mit der Medizinischen Fakultät nach Art. 13 Abs. 1 und 2 BayUniKlinG.

Berlin

Nach § 3 Abs. 2 des UniMedG gewährt das Land Berlin der Charité, bestehend aus der „Medizinischen Fakultät Charité - Universitätsmedizin Berlin“ und dem „Universitätsklinikum Charité - Universitätsmedizin“, einen Staatszuschuss für die Aufgaben von Forschung, Lehre und Studium, deren Höhe das Land Berlin und die Charité in mehrjährigen Verträgen vereinbaren.

Diese Verträge bedürfen der Zustimmung des Abgeordnetenhauses von Berlin.

Nordrhein-Westfalen

Das Land Nordrhein-Westfalen stellt gem. § 31b Abs. 1 Satz 1 Hochschulgesetz der Universität für Forschung und Lehre im Fachbereich Medizin einen gesonderten Betrag für den laufenden Betrieb zur Verfügung, den die Universität unverzüglich und ungeschmälert an den Fachbereich Medizin weiterzuleiten hat, der über die Verwendung des Zuschusses für Forschung und Lehre im Rahmen der Festlegungen im Hochschulentwicklungsplan entscheidet. Das Klinikum erhält Mittel für seine Aufwendungen in Forschung und Lehre vom Fachbereich Medizin; nähere Regelungen sind in der Kooperationsvereinbarung zu treffen (§ 9 Abs. 1 Satz 2 i.V.m. § 16 der Universitätsklinikum-Verordnung). Kommt eine Einigung über die Mittelzuweisung nicht zustande, entscheidet aufgrund eines Berichts des Hochschulpräsidiums der Hochschulrat (§ 31b Abs. 2 Halbsatz 2 i.V.m. § 19 Abs. 2 Satz 2 HG), der damit unmittelbar Einfluss auf Fragen von Forschung und Lehre gewinnt.

Saarland

Nach § 16 Abs. 2 Satz 1 UKSG gewährt das Saarland der Universität einen zweckgebundenen Zuschuss zur Gewährleistung von Forschung und Lehre in der Medizinischen Fakultät. Nähere Regelungen, insbesondere über die Zweckbindung und Verwaltung des Landeszuschusses nach dieser Bestimmung sind gem. § 16 Abs. 2 Satz 3 UKSG in der Vereinbarung nach § 15 UKSG zu treffen. In § 15 Abs. 1 Satz 1 UKSG ist festgelegt, dass die Universität, insbesondere die Medizinische Fakultät, und das Universitätsklinikum eng zusammenarbeiten. Die Einzelheiten der Zusammenarbeit werden in einer Vereinbarung zwischen Klinikumsvorstand, Fakultäts- und Universitätsleitung geregelt (§ 15 Abs. 1 Satz 2 UKSG).

Kommt eine Vereinbarung nicht binnen Jahres-frist nach In-Kraft-Treten zustande, entscheidet die Ministerpräsidentin bzw. der Ministerpräsident (§ 15 Abs. 1 Satz 3 UKSG). Gem. § 15 Abs. 2 UKSG erstatten die Universität und das Universitätsklinikum einander die Kosten der erbrachten Leistungen nach Maßgabe der getroffenen Vereinbarung. Erfolgt die Verwaltung des Landeszuschusses für Forschung und Lehre gem. § 16 Abs. 2 Satz 1 UKSG im Rahmen einer Auftragsverwaltung durch das Universitätsklinikum, ist das Universitätsklinikum an die Entscheidungen der Medizinischen Fakultät bezüglich der ihr zur Erfüllung ihrer Aufgaben zur Verfügung stehenden Mittel gebunden (§ 16 Abs. 3 UKSG).

Thüringen

Das Land Thüringen schließlich gewährt gem. § 94 Abs. 1 Satz 2 Thüringer Hochschulgesetz vom 21. Dezember 2006 nach Maßgabe des Landeshaushalts Mittel für die Aufgaben in Forschung und Lehre. Als Nachweis der Verwendung dieser Mittel dient der nach § 98 Abs. 2 Thüringer Hochschulgesetz vom Verwaltungsrat zu beschließende Jahresabschluss (§ 94 Abs. 1 Satz 3 Thüringer Hochschulgesetz).

Finanzierung der Investitionskosten der Universitätsklinika

Größere bauliche und apparative Investitionen der Universitätsklinika wurden bislang im Rahmen der Gemeinschaftsaufgabe „Ausbau und Neubau von Hochschulen einschließlich der Hochschulkliniken“ gem. Art. 91a Abs. 1 Nr. 1 des Grundgesetzes für die Bundesrepublik Deutschland (GG) alter Fassung und nach den Bestimmungen des Hochschulbauförde- rungsgesetzes (HBFG) gemeinsam von Bund und Ländern finanziert (§ 5 HBFG). Kleinere Investitionen (bei Großgeräten weniger als 125.000 Euro und bei Baumaßnahmen weniger als 3 Mio. Euro, § 3 Nr. 4 HBFG) wurden hingegen allein vom Land in Gestalt von Landeszuführungsbeträgen für Investitionen getragen. Es galt der Grundsatz der Kofinanzierung, d.h. das Land musste für den Zugriff auf Bundesmittel in gleicher Höhe eigene Mittel beisteuern. Förderentscheidungen im Rahmen des Hochschulbauförderungsgesetzes erfolgten durch eine gemeinsame, ständige Bund-Länder-Kommission auf der Grundlage von Empfehlungen des Wissenschaftsrates und unter Berücksichtigung der Finanzierungsmöglichkeiten von Bund und Ländern in einem Rahmenplan mit einem bestimmten Investitionsvolumen. Seitens der Landesregierungen waren i. d. R. die Wissenschafts- und Finanzressorts beteiligt.

Art. 91a Abs. 1 Nr. 1 GG alter Fassung ist im Zuge der verfassungsrechtlichen Reform der bundesstaatlichen Ordnung (Föderalismusreform) abgeschafft worden und das Hochschulbauförderungsgesetz zum 1. Januar 2007 außer Kraft getreten. Die Investitionsförderung der Universitätsklinika ist damit nicht mehr im Katalog der Gemeinschaftsaufgaben von Bund und Ländern enthalten und fällt nunmehr grundsätzlich in die alleinige Zuständigkeit der Länder. Als Kompensation stehen den Ländern gem. Art. 143c Abs. 1 Satz 1 GG ab dem 1. Januar 2007 dafür bis Ende 2019 jährlich Mittel aus dem Bundeshaushalt nach Maßgabe von Art. 143c Abs. 2 GG und einfachgesetzlicher Ausgestaltung (Art. 143c Abs. 4 GG) zur Verfügung. Der Bundesgesetzgeber hat von der in Art. 143c Abs. 4 GG enthaltenen Kompetenz, das Nähere in einem Bun-desgesetz zu regeln, durch das Gesetz zur Entflechtung von Gemeinschaftsaufgaben und Finanzhilfen (Entflechtungsgesetz - EntflechtG) vom 5. September 2006 Gebrauch gemacht.

Nach § 2 Abs. 1 Satz 1 EntflechtG in der Fassung vom 01. Januar 2007 stand den Ländern mit der Beendigung der Gemeinschaftsaufgabe „Ausbau und Neubau von Hochschulen einschließlich der Hochschulkliniken“ nach Art. 143c Abs. 1 GG ab dem 1. Januar 2007 bis zum 31. Dezember 2013 jährlich ein Betrag von 695,3 Mio. Euro aus dem Haushalt des Bundes zu. Mit diesem Betrag waren auch die Mittel zur Ausfinanzierung der vom Bund bis 2006 eingegangenen Ver- pflichtungen abgegolten (§ 2 Abs. 1 Satz 2 EntflechtG alter Fassung).

Mit einer Änderung des Entflechtungsgesetzes mit Wirkung zum 01. Januar 2014 wurde der Kompensationsanspruch der Länder nach Art. 143c GG für den Zeitraum vom 01. Januar 2014 bis zum 31. Dezember 2019 erneut auf den Betrag von 695,3 Mio. Euro festgesetzt (§ 3 Abs. 1 EntflechtG).

Der genaue länderspezifische Verteilungsschlüssel ergibt sich dabei aus § 4 Abs. 1 EntflechtG. Besonders hervorzuheben ist insoweit, dass die bis zum 31. Dezember 2013 vorgesehene und sanktionsbehaftete Zweckbindung der Beträge an die Finanzierung des Ausbaus und Neubaus von Hochschulen, einschließlich der Hochschulkliniken, weggefallen ist. Ab dem 01. Januar 2014 besteht allein eine investive Zweckbindung für die Verwendung der vom Bund zur Verfügung gestellten Beträge (Art. 143c Abs. 2 Satz 2 GG, § 5 EntflechtG n.F.) mit der Folge, dass diese Mittel, solange sie investiv verwendet werden, nunmehr in den Ländern zwischen den verschiedenen Aufgabenbereichen umgeschichtet werden können.

Ein Teil der rechtswissenschaftlichen Literatur geht davon aus, dass diese noch vorhandene Zweckbindung – investive Verwendung – keine tatsächliche Beschränkung der Verwendung der Beträge bewirke. Deshalb wird befürchtet, dass die Länder diese Mittel nicht mehr zur Finanzierung der weggefallenen Gemeinschaftsaufgaben – und damit auch nicht zum Neu- und Ausbau der Hochschulen und Universitätsklinken –, sondern zur Umsetzung eigener finanzwirksamer politischer Präferenzentscheidungen nutzen werden.

Zusammenfassend ist damit festzustellen, dass mit der Föderalismusreform 2006 das alte System der Kofinanzierung der Investitionskosten durch Bund und Länder mit Ausnahme einer Restzuständigkeit des Bundes für den Bereich sog. Leuchtturmforschung von überregionaler Bedeutung entfallen ist. Mit dem Wegfall der bisherigen Gemeinschaftsaufgabe Hochschulbau ist die Zuständigkeit und Finanzverantwortung für die Investitionsfinanzierung der Universitätskliniken grundsätzlich vielmehr den Ländern zugewiesen worden, die seither weitestgehend eigenständig über die investive Mittelausstattung der Universitätsklinika entscheiden. Die Ressortzuständigkeit hierfür liegt in der Regel weiterhin bei den jeweiligen Finanz- und den Wirtschaftsressorts. Die maßgeblichen Rechtsgrundlagen für die Investitionsförderung der Universitätskliniken durch die Länder finden sich in den jeweiligen Hochschulgesetzen bzw. den Klinikumsgesetzen und -verordnungen der Länder, in denen – für den Fall rechtlicher Verselbstständigung der Universitätsklinika – weitgehend ähnlich festgeschrieben ist, dass das Land den Universitätskliniken Zuschüsse für Investitionen nach Maßgabe des Landeshaushalts bzw. des Staatshaushaltsplans gewährt.

Finanzierung auf Grund von Förderungsvereinbarungen zwischen Bund und Ländern in Fällen überregionaler Bedeutung

Desweiteren können Bund und Länder nach Art. 91b Abs. 1 Satz 1 GG in Fällen von überregionaler Bedeutung auf der Grundlage von Vereinbarungen (Art. 91b Abs. 3 GG) bei der Förderung von Wissenschaft, Forschung und Lehre zusammenwirken. Die vereinbarte Förderung kann dabei inhaltlich sowohl auf die finanzielle Unterstützung als auch auf die Planung und Durchführung von Maßnahmen gerichtet sein. Soweit nach der alten Fassung des Art. 91b Abs. 1 GG von 2006 lediglich eine kooperative Hochschulförderung von thematisch und zeitlich begrenzten Projekten und Vorhaben – wie beispielsweise dem Hochschulpakt 2020 und dem Qualitätspakt Lehre – möglich war, ist diese Einschränkung durch die Änderung des Art. 91b Abs. 1 GG mit Wirkung zum 01. Januar 2015 entfallen. Bund und Länder können seit Anfang 2015 nunmehr in zeitlich nicht begrenzter Form gemeinsam eine institutionelle Hochschulförderung betreiben.

Für eine solche (Hochschul-)Förderung ist auch nach der neuen gesetzlichen Regelung neben der überregionalen Bedeutung die Zustimmung aller Länder erforderlich (Art. 91b Abs. 1 Satz. 2 GG), sofern es sich nicht um Forschungsbauten i.S.d. Art. 91 Abs. 1 Satz 3 GG handelt. Außerdem muss die Bund-Länder-Vereinbarung eine Bestimmung über die Kostentragung enthalten (Art. 91b Abs. 3 GG). Ein gesetzlicher Verteilungsschlüssel ist insoweit nicht vorgegeben. Vielmehr unterliegen die von Bund und Ländern zu tragenden Anteile der freien Vereinbarung, sodass auch eine vollständige Kostentragung durch den Bund möglich ist.

Eine solche Kostenvereinbarung ist dabei allein hinsichtlich der Zweckausgaben zulässig, Verwaltungskosten sind insoweit ausgenommen, da sich deren Tragungslast allein nach der spezielleren Regelung des Art. 104a Abs. 5 GG richtet. Zu beachten ist, dass die Vereinbarung zur Kostentragung unter dem Vorbehalt der parlamentarischen Bewilligung in den jeweiligen Haushaltsplänen der Länder steht, da Art. 91b GG die Haushaltshoheit der Parlamente nicht berührt.

Letztendlich wurden mit der Änderung des Art. 91b Abs. 1 GG die Kooperations- und Finanzierungsmöglichkeiten zwischen Bund und Ländern für den Hochschulbereich erweitert, was insbesondere für Vereinbarungen mit institutionellem Förderungscharakter, wie etwa durch die Beteiligung des Bundes an der Grundfinanzierung der Hochschulen, gilt. Mit der Änderung des Art. 91b Abs. 1 GG wurde hingegen keine Erweiterung hinsichtlich der Förderungsmöglichkeiten des allgemeinen Hochschulbaus eingeführt. Eine Förderungsvereinbarung zwischen Bund und Ländern ist auch in Fällen überregionaler Bedeutung – weiterhin – nur über Forschungsbauten einschließlich Großgeräten möglich (Art. 91b Abs. 1 Satz 1 und 3 GG).

Die Finanzierung von anderen Neu- oder Ausbauten, wie beispielsweise von Lehrgebäuden, Mensen oder Wohnheimen der Hochschulen, soll sich nach dem Willen des Gesetzgebers weiterhin ausschließlich nach Maßgabe vom Art. 143c GG bestimmen. Wie bereits ausgeführt, liegt es insoweit in den Händen der Länder bzw. deren jeweiligem Finanz- und Wirtschaftsressort, für welchen Bereich der (hochschulspezifischen) Investitionen Mittel zugewiesen werden.

Finanzierung der laufenden Betriebskosten für die Krankenversorgung durch Leistungsentgelte und sonstige Erträge

Die laufenden Betriebskosten für die Krankenversorgung decken die Universitätskliniken – wie bereits erwähnt – vor allem durch die für ihre Leistungen vereinbarten oder festgelegten Behandlungsentgelte, die von den Patienten bzw. den zuständigen Kostenträgern, also vor allem den Krankenkassen, getragen werden. Entsprechende Finanzierungsregelungen finden sich in den jeweiligen Landeshochschulgesetzen bzw. in den Gesetzen der Länder über die Universitätsklinika. Diese landesrechtlichen Regelungen knüpfen an die bundesrechtliche Bestimmung des § 4 Nr. 2 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG)106 an, wonach die Krankenhäuser u. a. durch leistungsgerechte Erlöse aus den Pflegsätzen sowie Vergütungen für vor- und nach- stationäre Behandlung und für ambulantes Operieren wirtschaftlich gesichert werden sollen. Universi-tätsklinika sind daher im Rahmen der Krankenversorgung grundsätzlich dem gleichen Finanzierungssystem unterworfen wie andere Krankenhäuser.

Die Bemessung der Entgelte für stationäre und teilstationäre Leistungen der Krankenhäuser – einschließlich der Hochschulklinika – unterlag in der Vergangenheit vielfältigen Änderungen. Während sich die Pflegesätze bis Ende 1992 nach dem Kostendeckungsprinzip richteten, wurden mit der Bundespflegesatzverordnung vom 26. September 1994 als neue Entgeltformen Fallpauschalen, Sonderentgelte sowie tagesgleiche Pflegesätze in Form von Abteilungspflegesätzen und einem Basispflegesatz – ab 1996 verpflichtend – eingeführt.

Doch war auch dies nur eine Zwischenstufe. Um Qualität, Transparenz und Wirtschaftlichkeit der Krankenversorgung weiter zu steigern, wurde mit dem GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 vom 22. Dezem- ber 1999108 in das Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) ein neuer § 17b KHG eingefügt, wonach für die Vergütung allgemeiner Krankenhausleistungen ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschaliertes Vergütungssystem einzuführen ist. Das Fallpauschalengesetz vom 23. April 2002, ein Artikelgesetz, dessen Art. 5 das Krankenhausentgeltgesetz enthält, setzte dies um.

Drittmitteleinwerbung

Ein immer größeres Gewicht für die Finanzierung der Hochschulkliniken gewinnen eingeworbene Drittmittel. Zuwendungen Dritter helfen dabei, die zusätzlich übertragenen Aufgaben in der Fort- und Weiterbildung zu finanzieren, soweit hierfür keine gesonderten Mittelzuweisungen erfolgen. Wichtigste Drittmittelgeber sind im Bereich der Medizin – wie allgemein – die Deutsche Forschungsgemeinschaft (DFG) und das Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF). Weil mit öffentlichen Mitteln vorrangig Projekte der grundlagen- und krankheitsorientierten Forschung gefördert werden, bleiben klinische Studien von der Finanzierung privater Dritter – in erster Linie der Pharmaindustrie – abhängig. Schließlich zählen zu den Drittmittelgebern medizintechnische Unternehmen.